کاردرمانی در کودکان فلج مغزی

فلج مغزی چیست؟
فلج مغزی (CP)نوعی ناتوانی رشدی است که روی حرکات تأثیر می گذارد. این نوع فلج ممکن است در اثر آسیب به مغز یا اختلال عملکرد آن در دوران رشد و تکامل مغز و یا قبل از تولّد پیش آید. بنا بر ارزیابی های صورت گرفته از هر 500 کودک تازه به دنیا آمده یک کودک مبتلا به فلج مغزی است. اثرات (CP) در بین کودکان متفاوت است. از تبعات آن میتوان به مشکلات در حرکت،کنترل عضلات، هماهنگی عضلات، تون عضلانی، رفلکس ها، تعادل و پاسچربدن اشاره کرد. دلایل آشکار cp منابع متنوعی دارد که شامل عفونت مادر، نارس بودن، زایمان های متعدد، hypoxia که با ترومای زمان تولد مرتبط است، خونریزی مادر از جدایی جفت نارس و غیره است

وقوع cp در مدت 20 سال گذشته که اخیراَ 4-2 نفر در هر 1000 کودک منتشر شده است، به نظر می آید که رو به افزایش است. این تغییر ممکن است نتیجه ای از (ناشی از) عوامل مختلف باشد، شامل شواهد و بررسی های پیشرفته در تشخیص بیماری در کشورهای دنیا، مراقبت و نظارت پیشرفته از نوزادان نارس و بیمار یا دیگر عوامل و فاکتورهای شناخته نشده (Nelson & Grether 1999). اختلالات حرکتی مرتبط با cp شامل Spasticity، dyskinesia یا دیس تونی، هیپوتونی واتاکسیا است. Spasticityشایع ترین اختلال است و ترکیبی از اختلالات حرکتی نیز شایع است. 

انواع فلج مغزی:

فلج مغزی اسپاستیک
فلج مغزی اسپاستیک، شایعترین نوع (CP) است که چیزی در حدود 70 تا 80 درصد اینگونه فلجیها را شامل میشود. اسپاستیسیته به حالتی از هیپرتونیا (زیاد شدن تونوس عضلات) گفته میشود که در اثر آسیب دیدن کورتکس حرکتی مغز عارض میشود. کودکانی که دچار این نوع فلجی هستند در تغییر حرکات از حالتی به حالت دیگر و کنترل عضلات جهت انجام یک تکلیف حرکتی با مشکل روبرو هستند.

فلج مغزی دیسکینتیک
کودکان مبتلا به فلج مغزی دیسکینتیک، حرکات غیرارادی گوناگونی از خود نشان می دهند که این حرکات زمانی بیشتر به چشم می آیند که کودک سعی دارد تکلیفی (کاری) انجام دهد.
علت فلج مغزی دیسکینتیک آسیب دیدنعقده های قاعده ای است. این عقده ها مسئول هماهنگی و تنظیم حرکات ارادیهستند.
حرکات دیسکینتیک می تواند به اشکال ذیل باشد:

دیستونیک: حرکات پیچشی و تکراری
آتتوئید: حرکات کند/ حرکات مارپیچ ناموزون
کرا(Chorea(: حرکات رقص مانند/ غیرقابل پیشبینی

فلج مغزی آتاکسیک
کودکان مبتلا به آتاکسی در ظاهر حرکاتی مثل دست و پا چلفتی ها، ناپایدار، یا مبهم دارند. حرکات آنها حالت خشک و نامنظم دارد. این نوع فلجی نادرترین نوع فلج مغزیست و در اثر آسیب به مخچه که مرکز تعادل بدن بشمار میآید ایجاد می¬شود.

فلج مغزی مختلط
کودکان مبتلا ممکن است ترکیبی از فلجی های فوق را داشته باشند.

طبقه بندی فلج مغزی
علاوه بر موارد فوق،  فلج مغزی  بر حسب ناحیه ای از بدن که تحت تأثیر فلجی قرار گرفته است نیز طبقه-بندی می شود.
فلجی کامل یا فلجی چهار اندام (Quadriplegia)  – هر 4 دست و پا را درگیر میکند، گاهاً صورت و دهان را نیز همینطور.
فلجی دواندام(Diplegia): هر دو پا را درگیر می کند و بعضاً اندام های فوقانی (بالاتنه) را نیز کمی درگیر می کند (اغلب حرکات دیسکینتیک).
فلج ناقص یا نیم فلجی(Hemiplegia): یک طرف بدن درگیر می شود (دست و پای یک سمت بدن).
علاوه بر این، فلج مغزی را می توان بر اساس نظام طبقه بندی عملکرد حرکتی درشت  نیز دسته بندی کرد. 

نظام طبقه بندی تواناییهای دستی MACS
MACS مقیاسی برای طبقه بندی بچّه های فلج مغزی 4 تا 18 ساله بوده و هدف از طرّاحی آن تأکید بر اهمیّت عملکرد دست ها برای استقلال در زندگی روزمرّه است. این مقیاس بجای توضیح چیزی که به بهترین ظرفیّت کودکان موسوم است، توضیح می دهد که معمولاً بچّه ها برای کار با اشیاء و وسایل در منزل، مدرسه، و جامعه (کارهایی که انجام می دهند) چگونه از دستان خود استفاده میکنند.
کار کردن راحت و بدون مشکل با اشیاء،
کار با اکثر اشیاء و وسایل، ولی کیفیّت و یا سرعت رسیدن به مقصود کمی کمتر می شود،
مشکل داشتن در کار با اشیاء، برای تدارک و یا تغییر فعالیّت ها به کمک احتیاج دارد،
عادت کرده با چند وسیلة معدودی که کار کردن با آنها راحت است کار کند،
به اشیاء دست نمی زند و حتّی از انجام حرکات ساده هم عاجز است

کاردرمانی کودکان فلج مغزی چه مداخلاتی دارد؟ 
نکت مهم این است که با مداخلة زودهنگامبه کودکان فرصت داده شود به توانایی و پتانسیل کامل خود دست پیدا کنند. 
کاردرمانی نقش بزرگی در رشد و نمو کودک مبتلا به فلج مغزی دارد. کاردرمانگران قادر به کمک در زمینة ارزیابی و مداخله بوده و توصیه هایی در رابطه با توسعة مهارت هایحرکتی ظریف، مهارت های بازی، مراقبت از خود، و شناخت کودک شما داشته و به تغییراتی که باید در شرایط محیطی یا تجهیزاتی داده شود رسیدگی می کنند.
 برای درمان کودکان میتوان  روش مشاوره ای اتّخاذ شود تا از این طریق ایده ها و برنامه هایی برای درمان در منزل و مدرسه در اختیار شماقرارگیرد، امّا بهترین کار این است که مرتّباً با شما و کودکتان کار کنیم تا علاوه بر ارائة برنامه های خانگی و دبستانی/پیش دبستانی، مستقیماً و بدون واسطه کودک را وارد این مداخله کنیم.

اهدف کاردرمانی که برای کودک شما با آسیب فلج مغزی انجام می شود:
عادی کردن تونوس یا کشش عضلات،
حفظ دامنة حرکتی عضلات بالاتنه (اندام های فوقانی)،
افزایش حرکت، هماهنگی و کنترل فعّال عضلات بالاتنه،
توسعة مهارت های بازی، عملکردی، و مهارت های حرکتی ظریف،
تقویت عضلات شانه و بالاتنه،
تجربه کردن حرکات طبیعی از طریق بازی وفعالیّت های عملکردی،
حرکات کششی و برنامه های تقویتی پس از انجام  (بوتاکس)،
توصیه و تجویز تجهیزات درمانی واصلاحاتی در برنامة خانگی،
مهارت های پردازش حسی –عملکردی
برای موفّق بودن درمان فوق باید موارد ذیل را در نظر داشت:

-حرکات کششی،
-تقویت بدن با وزنه و تجهیزات مقاومتی،
-کاردرمانی با محدودیّت اجباری (CIMT)
-بازی/ حرکات دوطرفه،
-فعالیّت های عملکردی و بازی،
-استفاده و تجویز تکنولوژی و تجهیزات،
-ادغام حواسّ کاری (استفاده از حواسّ مختلف برای انجام کار) 

مزایای کاردرمانی مرتّب عبارتست از: 

بهبود توانایی های عملکردی،
افزایش قدرت عضلات،
افزایش دامنة حرکتی مفاصل (در حرکات فعّال و غیرفعّال)،
افزایش هماهنگی،
افزایش استقلال،
بهبود کیفیّت زندگی،
افزایش اعتماد به نفس.
از آنجایی که فلج مغزی یک بیماری مادام العمر است، کاردرمانی در تمام عمر بویژه در مراحل گذار زندگی نظیر آغاز دورة پیش دبستانی، کودکستان، دبیرستان، و همینطور مراحلی از سن که بر سطح مشارکت شخص در فعالیّت ها و استقلال عملکرد وی تأثیر می گذارند مفید خواهد بود.

کاری که از دستتان بر می آید
کمک کردن به کودک دچار فلج مغزی برای والدین کار پیچیده و دشواریست. نگه داشتن سابقة درمان-های بالینی، گزارشات اشعه X، و پزشکی در برنامه ریزی درمان فوق العاده ارزشمند بوده و با این کار گزارشات همواره آماده و در دسترس شما خواهد بود.
کودکان فلج مغزی باید دایماً فعالیّت ها را تمرین کنند تا قدرت و هماهنگی لازم برای فعالیّت ها و حرکات خاص در آنها شکل بگیرد، امّا بعضی از کودکان به این خاطر که انجام بعضی از فعالیّت ها برای آنها سخت است در برابر انجام چنین حرکاتی مقاومت نشان داده و این می تواند والدین را به دردسر بیندازد. تمرین فعالیت های درمانی در منزل باید در حین انجام بازی، بصورت مفرّح و سرگرم کننده و با سیستم پاداش دهی به کودک انجام شده، و حتّی اگر میزان موفقیّت کودک کم بود باز هم با هیجان بالایی دنبال شوند. کاردرمانگر می تواند ایده هایی در رابطه با چگونگی شاد کردن فعالیّت ها و توأم ساختن آنها با زندگی روزمرّه به شما بدهد تا بتوانید از فرصت های طبیعی برای اجرای مهارت مورد نظر بهره برداری کنید. حتّی اینکه غذا یا اسباب بازی را به صورت خاصّی به کودکتان بدهید روش فوق العاده ای برای تشویق لمس کردن یا گرفتن درست آن در زمانی است که دارید با کودک کار درمانی می کنید و کودک به آن بی توجّه است.

انتظار ما از کاردرمانی
به مانند فیزیوتراپی و گفتار درمانی،کاردرمانی هم برای هر یک از کودکان فلج مغزی به یک شکل اجرا می شود. برنامة کاردرمانی هر کودک فقط مخصوص همان کودک و مقتضای توانایی های جسمی، فکری، و اجتماعی- عاطفی او طرّاحی می شود.
در اوّلین جلسة درمانی کودکتان، کاردرمانگر ارزیابی کاملی از کودک بعمل می آورد. در این ارزیابی، مهارتهای حرکتی ظریف کودک، رشد ادراکی و حرکات دهان برّرسی شده و نحوة پاسخدهی کودک به لمس و حرکتمورد مشاهده قرار می گیرد. کار دیگر کاردرمانگر این است که با مصاحبه با پدر و مادر کودک از نقاط ضعف و قوّت کودک در فعالیّت های روزمرّه اطّلاع یافته و اهدافی که در برنامة پیش رو برای کودک در نظر دارد را مشخّص می کند.
بیشتر کودکان فلج مغزی را باید هر6 یکبار دوباره مورد ارزیابی قرار داد. بعد از این ارزیابی-ها، کاردرمانگر بر حسب پیشرفت و تغییری که در کودک می بیند تغییرات کوچکی در برنامة درمانی می دهد.

تمرین های مورد استفاده در کاردرمانی
کاردرمانی مستلزم بکارگیری فعالیّت های عملکردیست تا روش کار کودک رفته رفته بهبود یابد. تمرکز تمارین کاردرمانی بر مهارت های زیر می باشد:

مهارتهای حرکتی ظریف: با کار کردن بر روی قدرت عضلات دست، جدا کردن انگشتان از هم، مهارت هایی که با دست انجام می شوند، حالت قوسی درآوردن کف دست، تقابل شستی (مقابل هم قرار دادن شست و انگشت اشاره)، و گرفتن گیره، مهارت های دست را بهبود می دهند. فعالیّت های این زمینه عبارتند از: فشردن گیرة لباس، بازی با تفنگ آبپاش، و انداختن سکّه ها درون سوراخ قلک.

هماهنگی دوطرفه: آموزش بازی ها/ حرکاتی به کودک بمنظور کنترل هر دو سمت بدن در آنِ واحد، مثل ضربه زدن، قل دادن وردنه، و جدا کردن چسبانکی ها (لگوها) از هم.پرتاب یک توپ با هر دو دست، ضربه زدن به توپ و پرتاب دوتوپ کوچک با دودست

انجام فعالیت‌های حرکتی به ضرب یک metronome.

فعالیت‌های پریدن، بالا پریدن و دست زدن(پروانه زدن)

 اجرای اگوهای حرکتی حیوانات که از هر دو طرف بدن استفاده می‌کنند  خرچنگ،  و سینه‌خیز رفتن ،خرسی رفتن،روی دستها رفتن و لگ زدن با دو پاها