یکپارچگی حسی

یکپارچگی حسی یک چارچوب درمانی است که برای ارزیابی و درمان افرادی که دچار اختلال در پردازش حسی هستند به کار می رود.
در اکثر مباحث مشکلات  یکپارچگی حسی، عملکرد گیرنده های حسی نرمال فرض می شود به عبارت دیگر اختلالات یکپارچگی حسی بیشتر شامل عملکرد حسی مرکزی است تا پیرامونی.
بنابراین وقتی درمورد مشکلات یکپارچگی حسی از جمله سیستم وستیولار بحث می شود این نقایص معمولا بیشتر به ساختارها و مسیرهایCNS مربوط می شوند،(مثلا هسته ها و ارتباطات وستیبولار) تا گیرنده های وستیبولار (مثل مجاری نیم دایره، اوتریکول و ساکول ).               
دسته بندی مشکلات یکپارچگی حسی به چند طریق مختلف توسط دانشمندان انجام شده. تقسیم بندی ای که در کتاب کاردرمانی در کودکان مورد بحث قرار گرفته، مشکلات یکپارچگی حسی را به۴ گروه تقسیم نموده است.

۱.      مشکلات تعدیل حسی
۲.      مشکلات تمییز ودرک حسی
۳.      مشکلات تعادلی – عمقی
۴.      مشکلات برنامه ریزی حرکتی

این ۴گروه به صورت الگوهای مجزا مورد بحث قرار می گیرند. زیرا، با وجودی که آنها عمدتاً به همراه هم وجود دارند، اما معمولا کودکان دچار مشکلاتی هستند که فقط به یکی از این الگوهای مربوط می شود. در هر یک از این الگوها حیطه ی مشکلات مجزایی وجود دارد که هنگام طرح  مداخله ی درمانی باید ملاحظات  خاص آن در نظرگرفته شود.

مشکلات تعدیل حسی

CNS دارای مکانیسم خودتنظیمی می باشد و تمایل به ایجاد پاسخ متناسب  با محرک حسیدارد. در اختلال تعدیل حسی آنچه که فرد انتظار دریافت آن را دارد از آنچه در عمل دریافت می کند متفاوت است. در سال ۱۹۸۸ این نظریه مطرح شد که طیفی از پاسخ دهی حسی وجود دارد که یک انتهای آن پاسخدهی کم وانتهای دیگرش بیش پاسخ دهی است. حد مطلوب آگاهی و هشیاری در وسط این طیف قرار دارد.

عمده ی فعالیت های افراد در همین حد وسط رخ می دهد ولی بهر حال هر فردی طی روز نوساناتی را نیز دراین طیف  تجربه می کند. دراین مدل، اختلال زمانی رخ می دهد که نوسانات فرد بیش از حد، یا عملکرد فرد متمایل  به یکی از دوانتها باشد. فردی که عملکردش به سمت انتهای پاسخ دهی کم باشد، ثبت حسی ضعیفی دارد، این فرد نمی تواند به محرکاتی که توجه اکثر مردم را جلب می کند توجه کند و به نظرمی رسد که نیاز به محرک حسی شدیدتری دارد. در نقطه مقابل طیف بیش پاسخ دهی است که فرد دچار تدافع حسی است. این فرد با محرکات حسی معمولی دچار استرس و فشار بیش از حد می گردد.

کارشناسان به زودی متوجه شدند که مدل ساده ی طیف نمی تواند به طور دقیق و مناسب رفتارهای پیچیده ی کودکان را توضیح دهد زیرا به احتمال زیاد سابقه ی تجارب شخصی و تفسیر فرد از موقعیت و نیز تعامل  سیستم های عصبی چند گانه بر تعدیل حسی تاثیر بسزایی دارند. (Parham & mailloux ۲۰۰۲)
اخیراً، دان(۲۰۰۱و۱۹۹۷)مدل مفهومی ای ارائه کرده که ۴ الگوی اصلی دارد که نمایانگر تفاوت های فردی در پاسخ دهی به محرکات حسی است. براساس این فرضیه الگوها از تفاوت های  شخصی در روند عصبی عادت کردن، حساس شدن، آستانه و حفظ تعادل حیاتی برگرفته شده است.

در این مدل فردی که در قسمت (Low Registration ) قرار می گیرد و دچار ضعف ثبت حسی است، آستانه ی تحریکش بالا است و محرکات شدیدتر را ثبت می کند بنابراین این فرد نسبت به محرکات معمول (که کمتر از حد آستانه ی او هستند) کم پاسخ ده under responsive است و نیاز به محرکات محیطی شدیدتری برای  مشارکت و پاسخ دادن، دارد، اما به دنبال فراهم کرد محرک حسی کافی برای خود نیست. مانند کودکان ADD که کم توجهی در این افراد ناشی از آستانه ی تحریک پایین و پاسخ passive کودک به آن است. فردی که در قسمت حس طلبی شدید (Sensory Seeking) قرار می گیرد، نیز آستانه ی تحریک بالایی دارد وunder responsive  است ولی این فرد به طور فعال سعی در فراهم کردن محرک حسی کافی برای خود دارد، مثل کودکان اتیستیکی که دچار خودتحریکی هستند.

افرادی که در بخش حساسیت به محرک حسی (Sensory Sensitivity) قرار می گیرند به دلیل آستانه ی تحریک پائین، آگاهی  شدیدی نسبت به محرک حسی دارند و درمواجهه با محرک حسی دچار آشفتگی می شوند ولی به طور غیر فعال سعی در کنار آمدن با این حس ها دارند. برعکس کسانی که دچار اجتناب از محرک حسی(Sensory Avoiding) هستند نه تنها آگاهی شدیدی نسبت به محرک حسی دارند بلکه به طور فعال تلاش می کند که از محرکات معمولی ای که برایشان آزاردهنده است اجتناب کنند. مثلا ممکن است کودک صدای آرام و پچ پچ را بشنود ولی در برابر صدای بلندی که او را صدا می زند خودش را به گوش کری بزند. یا کودک اتیستیکی که دستش را روی گوشش می گذارد که این حالت زمانی اتفاق می افتد که صدایی آزارش می دهد و گاهی ممکن است این صدایی که برای او آزار دهنده است صدای بسیار آرامی باشد که ما حس نکنیم و به نظر برسد که کودک بی دلیل دستش را روی گوشش می گذارد.
یکی از مهمترین فواید این مدل این است که تشخیص دهیم چه نوع حرفه و بازی و محیط تفریحی برای خصوصیات تعدیل حسی فرد مناسب تر است.
با وجودی که هنوز مسائل زیادی در مورد تعدیل حسی مشخص نیست، اما کارشناسان در مورد رفتارهایی که نشان دهنده ی انواع اختلالات تعدیل حسی است به توافق رسیده اند. در پست بعدی به توصیف کلاسیک هر یک از این مشکلات می پردازم.
 

 ۱) مشکلات ثبت حسی Sensory Registration Problems

همانطور که قبلا گفته شد یکپارچگی حسی “سازماندهی محرک حسی برای استفاده” است(Ayers۱۹۷۹). یعنی سیستم عصبی برای اینکه بتواند از اطلاعات حاصل از محرکات محیطی استفاده کند باید این اطلاعات را سازماندهی نماید. بنابراین زمانی که این سیستم سالم باشد CNS می داند که چه زمانی به چه محرکی توجه کند و چه زمانی به چه محرکی توجهی نکند و پاسخی ندهد. مثلا زمانی که شما در کلاس درس هستید و به صحبت های استاد توجه می کنید ممکن است نسبت به صدای ترافیک بیرون از کلاس توجه نکنید. (البته توجه داشته باشید که این در شرایطی است که اولا CNS سالم باشد و دوما شما واقعا بخواهید به حرفهای استاد توجه کنید! ) اما در شرایطی که CNS سالم نباشد و مشکلی وجود داشته باشد این سیستم درست عمل نمی کند و ممکن است فرد نتواند به محرکاتی که باید به آنها توجه کند، توجه نماید و یا بالعکس به محرکات اضافی توجه کند که باعث می شود نتواند روی فعالیت مورد نظر تمرکز کند . 
زمانی که مشکل ثبت حسی وجود داشته باشد معمولا بیش از یک سیستم حسی درگیر است، اما در برخی کودکان ممکن است فقط یک سیستم به طور خاص آسیب دیده باشد .
همچنین کودکانی که دچار مشکلات رشدی شدیدی مثل اتیسم هستند ممکن است در شرایطی دچار نقص ثبت حسی باشند و در شرایط دیگر تدافع حسی نشان دهند، ) به همین دلیل است که گفته می شود درمانSI یک درمان پویا و غیرسازمان یافته است چون نمی توان برنامه ی جلسه درمانی را دقیقا از پیش تعیین کرد و انجام داد. هدف درمانی و چارچوب درمان مشخص است ولی برنامه ی درمانی را درمانگر هر جلسه با توجه به هدف و چارچوب و شرایط کودک تعیین می کند. در واقع در درمان SI هیچ وقت نمی توان گفت ارزیابی تمام شده است، بلکه درمانگر همواره باید در حال ارزیابی شرایط کودک باشد و با توجه به آن درمان را انجام دهد.(
مسائل امنیتی در مورد بچه هایی با مشکلات ثبت حسی اهمیت بسیاری دارد. برای مثال کودکی که حس درد را ثبت نمی کند، این موضوع را یادنگرفته که برخی اعمال منجر به نتایج منفی مثل درد می شود و ممکن است از موقعیت های خطرناک اجتناب نکند. به جای اجتناب از شرایطی که منجر به درد می شود کودک دائم فعالیت های خطرناک انجام می دهد، مثل پریدن از ارتفاع روی سطح سخت یا لمس شی داغ.
مشکل ثبت حسی در توانایی کودک برای معنادادن به فعالیت یا موقعیت اختلال ایجاد می کند، بنابراین کودک انگیزه ای برای شرکت در فعالیت ندارد. به نظر می رسد که فقدان انگیزش درونی در کودکان اتیسم وکم پاسخ دهی شدید، باعث می شود که آنها از سخت ترین کودکان برای درمان بارویکردیکپارچگی حسی باشند. (چون یکی از اصول درمان SI این است که کودک باید به طور فعال در فعالیت شرکت کند.) برای این کودکان کاردرمانی فردی مفید است،اما ممکن است نتایج آن دیر ایجاد شود(Ayers & Tickle ۱۹۸۰). تحقیقات و تجربیات بالینی نشان می دهد که تحریکات وستیبولار، بخصوص خطی و محرکات عمقی، خصوصا فشاروکشش مفاصل، باعث بهبود ثبت حسی در این کودکان می گردد.
( ۱۹۷۹,Slavik,Kitsuwa lowe,Danner,Green,&Ayers۱۹۸۴  Ayers) 
 

۲) رفتارحس طلبی Sensation Seeking Behavior   
برخی کودکان ثبت حسی را انجام می دهند ولی نسبت به محرکات وارده کم پاسخ ده هستند. این کودکان به دنبال  تحریکات شدید حسی می باشند. کودکی که نسبت به کودکی که نسبت به تحریکات وستیبولار پاسخ کمی می دهد هنگام استفاده از وسایل تعلیقی کلینیک تحریک درونی زیادی دریافت می کند. کودک تحریکات وستیبولار را ثبت می نماید و از آنها لذت می برد ولی محرک بر سیستم عصبی او به اندازه ی کودکان دیگر تاثیر نمی گذارد به همین دلیل علائم سرگیجه یا واکنش های اتونومیک دیگر را نسبت به محرک حسی ای که برای اکثر همسالان او بیش از حد است، نشان نمی دهد. این حالت، “کم پاسخ دهی” نام دارد. با وجودی که کودک ازنظر حرکتی فعال به نظر می رسد، اما نسبت به تحریکات وستیبولار وارده به اندازه ی کودکان دیگر پاسخ نمی دهد. در شرایط زندگی روزمره این کودکان بی قرار، پرتحرک وهیجان طلب به نظر می رسند.

برخی کودکان به تحریکات حس عمقی بیش از حدی نیاز دارند. این کودکان معمولاً به دنبال مقاومت فعال به عضلات، تحریک لمس عمقی، یا فشار و کشش مفصلی هستند.(برای مثال کوبیدن پاها به جای راه رفتن، افتادن عمدی یا برخورد با اشیاء یا افراد دیگر، یاهل دادن اشیاءبزرگ) آنها ممکن است حرکات پرتابی شدید انجام دهند مثل پرتاب محکم اشیاء. برخی از این کودکان جز با تحریکات عمقی شدید، موقعیت اعضای بدنشان را درک نمی کنند.
رفتارکودکان دچار حس طلبی شدید ممکن است در شرایط اجتماعی نامناسب وتخریبگر باشد. مسائل امنیتی معمولا اهمیت زیادی دارند واین کودکان عمدتا برچسب مشکلات رفتاری و اجتماعی می خورند. چالش موجود برای کاردرمانگرانی که با اینگونه کودکان کار می کنند این است که شرایطی فراهم کنند که آنها بدون اینکه از نظر اجتماعی مخرب یا خطرناک و نامناسب شناخته شوند، سطح بالایی از تحریکات مورد نیازشان را دریافت کنند.
 

۳) بیش پاسخ دهی Over responsiveness

انتهای دیگر طیف تعدیل حسی مشکلات مربوط به بیش پاسخ دهی است که گاهی  hyper responsivityیا تدافع حسی خوانده می شود. کودکی که دچار بیش پاسخ دهی است معمولا با محرکات حسی معمولی بیش از حد تحریک می شود ونسبت به آن حالت تدافعی پیدا می کند ،ومعمولا با احساس منفی شدید وفعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک همراه است. این شرایط ممکن است در پاسخ به تمام حس ها، یا مختص یک یا چندحس باشد.

 ·   تدافع لمسی

 تدافع لمسی تمایل فرد به پاسخ بیش از حد به محرک حسی است (Ayezs,۱۹۶۴,۱۹۷۲b,۱۹۷۹). این اختلال یکی از معمول ترین مشکلات یکپارچگی حسی است که تعدیل حسی را در برمی گیرد. افرادی که دچار تدافع لمسی هستند، با تحریکات حسی ای که برای افراد دیگر آزاردهنده نیست ناراحت و آزرده
می شوند. خصوصا تحریکات لمس سطحی بسیار آزاردهنده است. محرکات آزاردهنده ی معمول عبارتنداز: پارچه هایی با جنس های خاص، چمن یا شن روی پوست(برهنه)، چسب یا رتگ روی پوست، حس ناشی از مسواک زدن یا شانه کردن مو، ونوعی از ترکیب غذایی. پاسخ های معمول به این محرکات عبارتند از: اضطراب، حواسپرتی،
بی قراری، عصبانیت، کج خلقی، ترس و پریشانی .
فعالیت های نظافت شخصی معمول مثل لباس پوشیدن،حمام کردن، آرایش کردن و غذا خوردن معمولا دچار مشکل می شوند. فرد ممکن است از فعالیت های کلاس درس مثل نقاشی با انگشت،آّب یاشن بازی، و کاردستی اجتناب نماید. شرایط اجتماعی ای که نیاز به ارتباط نزدیک با افراد دیگر دارد، مثل بازی با کودکان دیگر، ایستادن در صف احساس ناراحتی ایجاد می کند و ممکن است سبب رفتارهای هیجانی تکانشی گردد. بنابراین برنامه های معمول زندگی می تواند برای کودکان دچار تدافع لمسی و نیز والدین آنها ضربه ای شدید باشد. ممکن است معلم و دوستان کودک به اشتباه او را ناسازگار، پرخاشگر یا لجباز بدانند.برای افرادی که دچار تدافع لمسی هستند کنار آمدن با این مساله که افراد دیگر حس ناراحتی آنها را درک نمی کنند و یا از شرایطی که برای آنها رنج آور است لذت می برند، بسیار سخت است. کودکی که دچار این اختلال است ونمی تواند آن را بیان کند یا حتی مشکل را تشخیص نمی دهد، حس اضطراب و ناامیدی طاقت فرسایی دارد، بر رفتار کاری او تاثیر مهمی می گذارد.
 کاردرمانگری با کودک دچار تدافع لمسی کار می کند باید از محرکات حسی ای که برای او ناخوشایند هستند، و نیز محرکاتی که به خوبی تحمل می کند،آگاه باشد. معمولا لمس سطحی آزاردهنده است خصوصاً در مناطق حساس بدن مثل صورت ، شکم ، کف دست وکف پا. معمولاً کودک محرک لمسی ای که توسط خودش ایجادشود را بهتر تحمل می کند تا محرکاتی که توسط  دیگران ایجادمی شود. در صورتی که کودک منبع تحریک را نبیند تحریکات آزاردهنده تر خواهند بود. اکثر افرادی که دچار تدافع لمسی هستند با تحریک فشار عمقی احساس راحتی می کنند و در صورتی که روی قسمتی از پوست که تحریک شده فشار عمقی واردشود احساس رهایی از محرک آزاردهنده خواهند داشت. اطلاع از ویژگی های تدافع لمسی به کاردرمانگر کمک می کند تا راهکارهای لازم را به کمک به کودک و افراد دیگری که با او در ارتباط هستند،  برای کنار آمدن با شرایط موجود ارائه نماید. برای مثال کاردرمانگر به معلم پیشنهادمی کند که اگر لازم است کودک لمس شود، بهتراست لمس همراه با فشار در برابر دیدگان کودک باشد تا لمس سطحی در پشت کودک.

·   ناامنی جاذبه ای                            

نا امنی جاذبه ای نوعی از پاسخ بیش از حد به حس وستیبولار خصوصاً حس های ناشی از ارگان های اتولویت که به حرکات خطی در فضا و نیروی کشش جاذبه مربوط
می شود، می باشد(Ayers۱۹۷۹). کودکانی که دچار این مشکل  هستند نسبت به جاذبه احساس ناامنی دارند و هنگام انجام فعالیت های حرکتی معمول دچار ترس می شوند. تغییر وضعیت سر در فضا و حرکت به خصوص حرکت به عقب و یا بالا برای این کودکان ناراحت کننده است ترس از ارتفاع، حتی ارتفاع کم از سطح زمین، مشکل شایعی است که با این اختلال مرتبط است .
کودکانی که دچار ناامنی جاذبه ای هستند، معمولاً علائم ترس بیش از حد، اضطراب با اجتناب در برابر پله ها، پله برقی، آسانسور، وسایل بازی متحرک یا مرتفع وسطوح ناهموار یا غیر قابل پیش بینی، نشان می دهند. در برخی از کودکان احساس  ناامنی آن قدر زیاد است که فقط یک تغییر کوچک از یک سطح به سطح دیگر مثلا پایین آمدن از لبه ی جدول یا از پیاده رو به زمین چمن، باعث اضطراب بیش از حد یا ترس و وحشت ناگهانی در آنها می گردد.
واکنش های شایع در این کودکان عبارتند از : ترس بیش از حد هنگام حرکت آرام یا هنگامی که انتظار حرکتی را دارند و اجتناب از حرکت نوسانی (کج شدن) سرشان در صفحات مختلف(خصوصاً به سمت عقب)آنها ترجیح می دهند که آرام و با دقت حرکت کنند و از شرکت در بسیاری از فعالیت های حرکتی درشت اجتناب می نمایند. بیشتر این کودکان زمانی که در یک فعالیت حرکتی مثل تاب خوردن شرکت می کند از بلندکردن پاهایشان از روی زمین اجتناب می کنند. این کودکان اغلب علاوه بر بیش پاسخ دهی به تحریکات وستیبولار علائم حس عمقی ضعیف را نیز دارند.

بیش پاسخ دهی در دیگر مدالیته های حسی

 بیش پاسخ دهی در حس های دیگر نیز می تواند تاثیر مهمی در زندگی فرد بگذارد. برای مثال واکنش بیش ازحد به صداها، بوها و طعم ها معمولاً برای کودکانی که حساسیت زیادی دارند مشکل زا است. این نوع مشکلات مثل بیش پاسخ دهی به لمس و حرکت، ممکن است باعث ناراحتی،  اجتناب، حواسپرتی و اضطراب گردد. بیشتر مردم صداهای بلندی را که در جشن تولدها، گردشگاه ها، زمین های بازی، جشنواره ها هست را صداهای شادی می دانند اما این صداها برای کودکی که تدافع شنیداری دارد آزاردهنده اند.محیط شلوغ و ریخت وپاش و ناآشنا ممکن است اضطراب زیادی برای کودک دچار تدافع دیداری ایجاد کند. همین طور، تنوع طمع ها و بوها که دربرخی محیط ها وجود دارد ممکن است برای کودکی که دچار بیش پاسخ دهی به این سیستم ها است آزاردهنده باشد.

 مشکلات تمییز ودرک حسی

سیستم عصبی محرک حسی وارده را تمییز و سازماندهی میکند و دروندادهایی که باید برای مهارتها استفاده شوند را تعیین میکند.که اشکالات در تمییز حسی به سیستم حسی خاص تمایل دارد، اگرچه خیلی از مواقع بیشتر از یک سیستم بهم ریخته است. اشکال در تمییز حسیدروندادهای حسی خاص در نقایص در کیفیت یا اجرای فعالیتهای مهارتی مرتبط با آن  سیستم حسی نمود می یابد. سازماندهی ناکارآمد یا نادرست از انواع اختلالات یکپارچگی حسی است. (برای مثال: دشواری در تمایز یک محرک از محرک دیگر یا دشواری در درک رابطه ی فضایی یا زمانی محرک ها). یک مثال کلاسیک از درگیری سیستم بینایی کودکی است که مبتلا به اختلال یادگیری است و در تشخیصb  از d مشکل دارد. کودکی که مشکل تمییز شنیداری دارد، ممکن است نتواند تفاوت بین صدای لغات tall, doll را تشخیص دهد. کودکی که مشکل درک لامسه دارد ممکن است نتواند تفاوت بین بلوک مربع و شش ضلعی را بدون دیدن وبا لمس آن تشخیص دهد.
برخی از کودکانی که مشکلات درکی دارند، مشکل تعدیل حسی ندارند. در حالیکه مشکلات درکی اغلب همراه مشکلات تعدیل حسی وجود دارند. این بدین معناست که این دو نوع مشکل به هم مرتبط اند. کودکی که اغلب محرک ها را ثبت نمی کند، احتمالاً به دلیل فقدان تجربه ی تعامل با اطلاعات حسی در مهارت های درکی دچار مشکل خواهد بود. برعکس، کودکی که تدافع حسی دارد ممکن است انرژی زیادی برای اجتناب از محرک حسی خاصی صرف کند. واکنش های تدافعی توجه به خصوصیات جزئی محرک را دشوار می سازد و در نتیجه مانع درک می گردد. مشکلات تمییز یا درک ممکن است در هر یک از سیستم های حسی رخ دهد. این مشکلات توسط تست استاندارد به خوبی تشخیص داده می شوند، بجز مورد حس عمقی که اندازه گیری آن به روش استاندارد مشکل است . به نظر می رسد که اختلال در انجام مهارتهای وضعیتی ناشی از نقص در تممیزحسی دروندادهای تعادلی و عمقی باشد. رشد تون عضلانی، توانایی گرفتن و حفظ وضعیت بدنی بر خلاف جاذبه درProne یا Flexion، بکارگیری واکنشهای تعادلی، مکانیسمهای وضعیتی مهم برای حرکت مهارتمندانه است. این مکانیسمهای وضعیتی ثبات مکانیکی بدن را جهت انجام اعمال هماهنگ و مهارتمندانه فراهم می نماید. مشکلات تمییز و درک لامسه
ضعف درک لامسه از مشکلات شایع در یکپارچگی حسی است. کودکانی که دچار این اختلال هستند در تفسیر محرکات لمسی به طور دقیق وموثر ناتوانند. برای مثال، اگر شی ای برپشت آنها کشیده شود، در تشخیص محل دقیق آن مشکل دارند و یا نمی توانند با استفاده از استرگنوز شی ای را که نمی بیند دستکاری کنند. اختلال در درک لامسه سبب نقص مهارت های حرکتی ریز می گردد، بخصوص اگر همزمان تدافع لمسی هم وجود داشته باشد(case smith ۱۹۹۱).
سیستم لامسه مدالیته ی مهمی برای یادگرفتن در دوران نوازدی است. اکتشافات لمسی با استفاده از دست و دهان اهمیت ویژه ای دارند.اگر درک حس لامسه مبهم و ناکارآمد باشد، کودک نمی تواند خصوصیات متفاوت اشیاء و سطوح را بیاموزد و رشد مهارت دستکاری اشیاء که برای فعالیت هایی مثل وصل کردن قطعات اسباب بازی ها، بستن دکمه یا گیره، بافتن موها یا تیله بازی لازم است، دچار اشکال خواهدشد. درک ناکافی از محرک لامسه همچنین فیدبک لازم برای هدایت دقیق فعالیت های حرکتی مثل نوشتن با مداد، استفاده از قاشق یا نگه داشتن کاغذ با یک دست هنگام قیچی کردن با دست دیگر، را دچار مشکل می کند. درک لامسه با درک بینایی مرتبط است . بنابراین وجود مشکل همزمان در دو حیطه بسیار شایع است و اینکه این کودکان همزمان مشکل هماهنگی چشم و دست دارند عجیب و دور از ذهن نیست. یکی از یافته های قابل توجه در مطالعات در زمینه ی تست های یکپارچگی حسی، ارتباط بین درک لامسه و برنامه ریزی حرکتی است که در مطالعات مختلف تکرارشده است.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۶۶,۱۹۷۱,۱۹۷۲b,۱۹۷۷,    (Ayers,Mallour,۱۹۸۷&wendler,Malligan۱۹۹۸)
این یافته ها سبب شد که آیرز این فرضیه را مطرح  کند که درک لامسه نقش مهمی در توانایی برنامه ریزی اعمال دارد. او این مساله را مطرح کرد که سیستم لامسه مسئول رشد Body scheme است که زیربنای  مهمی برای برنامه ریزی حرکتی (praxis) است. معمولا درک لامسه به حدی اتوماتیک انجام می شود که زمانی که دچارنقص گردد، انرژی زیادی برای جایگزینی  راهکارهای جبرانی صرف می شود. مثل کودکی که نمی تواند دستکاری دقیق لازم برای بستن دکمه بدون نگاه کردن به آن را انجام دهد. از آنجایی که کودک نیاز به هدایت بینایی جبرانی دارد. فعالیت بستن دکمه که معمولا به سرعت و اتوماتیک  انجام می شود به فعالیتی خسته کننده و ناامید کننده تبدیل می شود. وجوب استفاده از این گونه راهکارهای جبرانی در طول روز باعث می شود کودک نتواند به اجزاء پیچیده تر مفهومی و اجتماعی وظایف و موقعیت ها توجه کند.

مشکلات حس عمقی

نوع دیگری از مشکلات درکی حس عمقی است که از عضلات و مفاصل برآمده و مغز را از موقعیت اعضای بدن اگاه می نماید. کودکانی که اطلاعات موثقی در مورد وضعیت بدن دریافت نمی کنند، معمولا ناشی (clumsy)، حواسپرت و دست وپاچلفتی به نظر می رسند. این کودکان هم مانند بچه هایی که درک لامسه ی ضعیفی دارند باید به اشارات بینایی یا دیگر راهکارهای شناختی (مثل دستورات کلامی) اتکا کنند تا بتوانند بخش های ساده ی کار مثل نشستن روی صندلی یا استفاده ی صحیح از چنگال را انجام دهند. از ویژگی های دیگر کودکان دچار حس عمقی ضعیف به کار بردن نیروی خیلی کم یا خیلی زیاد در فعالیت های مثل نوشتن ، دست زدن، راه رفتن یا تایپ کردن است. شکستن اسباب بازی ها، برخورد به افراد و برداشت غلط از حریم شخصی انواع دیگر مشکلات ناشی از حس عمقی ضعیف هستند که تاثیر عمیقی بر تعاملات اجتماعی می گذارند. بیشتر بچه هایی که مشکلات حس عمقی دارند به دنبال فراهم کردن تحریکاتی مثل فشار سخت بر روی پوست یا فشار و کشش مفصلی هستند این رفتارهای حس طلبانه ممکن است تلاشی برای کسب فیدبک بیشتر در مورد موقعیت بدن باشد و یا ممکن است نشاندهنده ی کم پاسخ دهی همزمان به حس های لامسه و عمقی باشد بهرحال اگر این رفتارها به روش غیر جامعه پسند و یا در زمان نامناسب رخ می دهد مثل تکیه دادن به کودک دیگر هنگام بازی های چرخشی (مثل عمو زنجیرباف) یا آویزان شدن از در، در مدرسه، ممکن  است به غلط رفتار کودک خودسرانه و مخرب تعبیر شود.

مشکلات درک بینایی

درک بینایی  فاکتور مهمی در عملکرد موثر برای بسیاری از بازیهای ساختاری و حرکات ظریف می باشد. مشکلات درک بینایی عمدتا در کودکان متبلا به اختلالات یکپارچگی حسی، دیده می شود به خصوص زمانی که درک لامسه ی ضعیف یا دیس پراکسی نیز وجود داشته باشد.
Ayers۱۹۶۵,۱۹۸۹,  Ayers ,Mailloux, &wendler۱۹۸۷))                                     
 (Handerson,pehoski,Murray (۲۰۰۲ به ارتباطات  گسترده بین  توانایی های بینایی-فضایی و عملکردهایی مثل مشت کردن دست، تعادل، جابجایی، ساختن و شناخت اشاره نمودند. این نویسندگان معتقدند کسب  نمرات پائین در تست درک بینایی ممکن است به دلایل مختلفی باشد و در بعضی موارد ممکن است نشان دهنده ی مشکلی باشد که درمانگر آن را نشانه ی اختلال یکپارچگی حسی نداند. رویکرد درمانی کلاسیک یکپارچگی حسی، برای این کودکان مناسب نیست و درمانگر ممکن است رویکرد درمانی دیگری انتخاب کند مثل تمرین درک بینایی، استفاده از راهکارهای جبرانی یا تمرین مهارت در حرفه ای خاص.

مشکلات درکی دیگر

ابعاد بسیار دیگری از درک و تمییز حسی وجود دارد. برای مثال درک حرکت در فضا شامل یکپارچگی وستیولار عمقی و بینایی است و ممکن است در کودکان مبتلا به مشکلات وستیولار-عمقی آسیب بیند. درک شنیداری عملکرد مهمی است که ممکن است دربرخی از کودکان متبلابه اختلالات یکپارچگی حسی دچار آسیب شود.
 

  نقایص در کنترل وضعیتی  
اختلال در ممکن است بعنوان تون عضلانی پایین، استابیلیتی ضعیف واکنشهای تعادلی ضعیف و مشکل در گرفتن و حفظ پوسچرهای بدن خلاف جاذبه در Extension و Flexion دیده شود. بطور عمومی، پاسخهای پوسچرال تمییز موثر دروندادهای تعادلی و عمقی وابسته است. 

“پراکسی Praxis “
پراکسی یک فرآیند شناختی است که به کودک این امکان را میدهد که به صورت کارآمد با اشیاء و محیط تعامل داشته باشد. در این جا سه فرآیند عملی بنیادی وجود دارد: ایده سازی یا تصور کردن عمل یا تعامل خواسته شده، برنامه ریزی حرکتی طرح عمل، و اجرای حرکتی برنامه توسط خودش. در کودکی که بصورت معمولی رشد کرده است، این فرآیند عملی پدیدار شده و بدون تقلا برای برخورد با چالشهای حرکتی روزمره و تولید پاسخهای تطابق یافته به تغییرات محیطی، انجام میشوند.مهارتهای عملی به فرد اجازه میدهند که بطور معنی داری با نیازهای محیطی تعامل کرده، پاسخ تطابق یافته ارائه دهد و در مهارتها، وظایف و فعالیتهای روزانه درگیر شود.

اختلالات پراکسی
مشکلات پراکسی بسیار متنوع هستند و ممکن است با ایده سازی برای عمل در محیط، مشکل در فعالیتهای مختلف، ترتیب گذاری کارها، هماهنگ کردن هر دو سمت بدن، برنامه ریزی اعمال، حل مشکل و یا سازماندهی اعمال، مشخص می شود.که شامل

۱.   مشکلات ایده سازی:اشکلات ایده سازی با مشکل در تولید ایده برای عمل در محیط یا تعامل با اشیاء مشخص میشود. کودکان با مشکلات ایده سازی ممکن است در شناختن آنچه بدنشان ظرفیت را دارد، یا آنچه که میتوانند با اشیاء در زمینه محیطشان انجام دهد ، مشکل داشته باشند.

۲.  مشکلات برنامه ریزی حرکتی: اشکلات در برنامه ریزی حرکتی با اشکال در آگاهی بدنی، مشکلات برنامه ریزی و ترتیب گذاری، مشکلات فیدبک تولید شده ی وابسته به عمل، مشخص شوند.

۳.  مشکلات هماهنگی دوطرفه: اشکلات هماهنگی دوطرفه با اشکال در استفاده هر دو سمت بدن باهم بصورت کارآمد، رد شدن از خط وسط، هماهنگ کردن اندامهای فوقانی و تحتانی، و همچنین چرخش تنه مشخص میشود.

۴.      مشکلات ترتیب گذاری طرح ریزی شده ی عمل: اشکال در ترتیب گذاری طرح ریزی شده ی عمل با مشکلات در کامل کردن فعالیتهایی که شامل نظمی از وقایع در محیط هستند، و توانایی تطابق فعالیت برای مواجه با این شرایط ، مشخص میشوند. مشکلات ترتیب گذاری طرح ریزی شده ی عمل بصورت ابتدایی در فعالیتهایی که کیفیت بالای فضایی و Temporal دارند، دیده میشود. “

ارزیابی عملکردهای یکپارچگی حسی 

ارزیابی یکپارچگی حسی مانند دیگر حیطه های مورد ارزیابی در کاردرمانی نیاز به یک رویکرد چند جانبه دارد تا بتواند مشکلات موجود در فرد را نه تنها در ارتباط با خود او بلکه با توجه به خانواده و محیط زندگی او تعیین نماید. ارزیابی کاردرمانگر با توصیف کلی از کودک و خانواده با تاکید برنگرانی ها و انتطارات آنها در مورد شرکت کودک در فعالیت های روتین، شروع می شود. برای اینکه درمانگر تشخیص دهد که آیا کودک دچار اختلال یکپارچگی حسی است؟ و اگر چنین است ماهیت مشکل چیست؟ و درمان پیشنهادی کدام است؟ ابزار متنوعی وجود دارد ابزارهای ارزیابی ای که کاردرمانگران به کار می برند عبارتند از : مصاحبه ها، پرسشنامه ها، مشاهدات رسمی و غیررسمی، تست های استاندارد. سرویس ها و منابع در دسترس ومناسب برای خانواده را نیز در نظر می گیرند. 

مصاحبه ها وپرسشنامه ها
اولین قدم هنگامی که کودک به شما ارجاع شده است مصاحبه با خانواده است. از مراحل رشدی کودک سئوال کنید(اغلب کودکان رشد مهارتهای حرکتی درشت را دارند اما مهارت و هماهنگی و سرعت لازم را مطابق سن ندارند و مهارتهای ریز نیز توسعه نیافته و کودک نسبت به سایر همسالانش کند تر است که میتواند نشانه ای از مشکلات پراکسی باشد.) از رفتارهای کودک در خانه ، مدرسه، زمین بازی، پارک ، و….بپرسید. گاه معلم مدرسه به مادر گفته کودک نمی تواند در صف بایستد یا در کلاس کنار کودکان دیگر بنشیند.( ممکن است تدافع لمسی وجود داشته باشد!) حواستان باشد در مورد مسائل استرس آور به صورت ظریفی سئوال کنید . مثل زمانی که یک بحران عاطفی (مثل طلاق یا مرگ) همزمان با شروع مشکل وجود داشته باشد. در این جا فقط به جند پرسشنامه و تست ارزیابی اشاره میکنیم (که میزان در دسترس بودن آنها در ایران را نیز مد نظر داریم)
۱.     پرسشنامه ی وضعیت حسی (دان۱۹۹۹) . در ایران پرسشنامه وجود دارد اما تفسیرش وروش نمره دهی را نداریم.

۲.     ارزیابی میلر برای کودکان پیش دبستانی (Miller۱۹۸۸) شامل تست های استرگنوز، درک لامسه و چند عملکرد
وستیولار می باشد.

۳.     تست مهارت حرکتی بروئینینکز- اوزرتسکی (بروئینینکز۱۹۷۸) مهارت های حرکتی ریز و درشت (مثل هماهنگی دوطرفه) مرتبط با عملکردیکپارچگی حسی را ارزیابی می کنند. (در دسترس و قابل خریداری)

۴.     تنها مجموعه ی تست استانداردی است که اختصاصا برای ارزیابی یکپارچگی حسی طراحی شده است. SIPTاز یک سری تست تشکیل شده که ایرز در سال ۱۹۶۰ طرح نمود. ۱۷ تست آن پردازش حس لامسه ، وستیولار و عمقی ، درک شکل و عمق و هماهنگی چشمی- حرکتی، یکپارچگی دو طرفه و توانایی ترتیب دادن و پراکسیس (برنامه ریزی حرکتی) را ارزیابی می کنند. (Ayers&marr۱۹۹۱) ارزیابی SIPT، ۲ساعت و نمره دهی آن ۴۵-۳۰ دقیقه طول می کشد. نمرات تست و رفتارهای کودک حین انجام تست در نهایت با تمام اطلاعات دیگر بدست آمده از تست کنار هم قرارداده شده و در مورد وضعیت عملکرد یکپارچگی حسی کودک نتیجه گیری می شود (در دانشگاه وجود دارد)

در کل استفاده از تستها به دلایلی( زمان بری و هزینه بری) چندان رواج ندارد به ارزیابی بالینی اشاره میکنیم که کاربردی تر و بی هزینه تر است!        

مداخله درمانی یکپارچگی حسی 
مداخله درمانی یکپارچگی حسی هنر وعلم است.  مداخله درمانی یکپارچگی حسی شکل منحصر بفردی از درمانهای حسی حرکتی در تعاملش با استفاده محیط خاص شده و برانگیختن پاسخ تطابق یافته است. با این تعریف این درمان استفاده از فعالیتهایی که برای کودک معنی دار ، فراهم کننده ی درونداد حسی ،دعوت کننده برنامه ریزی و تولید کننده پاسخ تطابق یافته است. اغلب این فعالیتها شامل استفاده از محیطی معلق شده است. در صورتی که پاها روی زمین باشد برخی منابع آن را درمان حسی حرکتی مینامند.

اصول درمان

مداخله درمانی با مبنای یکپارچگی حسی اولیه بر روی ۶ اصل بنا نهاده شده است.

۱.  هدف گذاری
مداخله درمانی یکپارچگی حسی با ارزیابی و مشخص کردن اهداف درمان شروع میشود. که توسط مشخص کردن جنبه های مختلف اختلال یکپارچگی حسی که حیطه های اجرایی فعالیتها را تحت تاثیر قرار داده و از نظر والدین / مراقبین و کودک مهم است ، انجام میشود. اغلب مداخله با مشخص کردن مشکلات تلفیق حسی مانند تدافع لمسی و شنوایی شروع میشود و با مشخص کردن مشکلات تمییز حسی ادامه می یابد. رشد کنترل وضعیتی و ثبات و طرحواره بدنی بر روی شالوده های تمییز حسی قرار میگیرد که در ارتقائ پراکسی ادامه می یابند. 

۲.  درمان کودک – رهبری و ارتباط درمانی
متخصیص کاردرمانی باید بیاموزند که بعنوان یک شریک با کودک در فرآیند درمان هستند. نقش متخصص کاردرمانی تسیهیل کننده اعمال کودک، برپاکننده محیط و وظایف تعدیل شده، راهنمایی تعاملات است. ارتباط درمانی به کودک اجازه میدهدکه احساس امنیت را برای کشف محیط و خطر کردن برای انجام کارها میدهد. 

۳.  میل درونی و چالش دقیق
درمان یکپارچگی حسی بر روی میل درونی کودک یا انگیزه ذاتی برای تعامل با محیط وتولید استفاده از آن جریان می یابد.کودکان جذب فعالیتهایی میشوند که دروندادهای حسی را سازمان میدهند و یک چالش بدست آوردنی را ارائه میکنند. متخصص کاردرمانی اجرای کودک را چارچوب بندی میکنند تا چالشی را فراهم کنند که مهارتهای کودک را فراتر از توانایی های فعلی اش گسترش دهند. هنگامی که یک هماهنگی توانایی کودک و مطالبات فعالیت وجود دارد، چالش دقیق فراهم شده است. کودک احساس ماهر بودن میکند و وارد جریان فعالیت شده یا کاملا درگیر آن میشود. 

۴.  محیط امن
درمان یکپارچگی حسی فرصت خطر کردن را برای کودک در یک محیط امن روانی و عاطفی فراهم میکند. درمانگر به اندازه ای نزدیک کودک قرار میگیرد که بعنوان شریک فعال در فرآیند درمان باشد و از صدمه دیدن جلو گیری کند و آنقدر دور ایستاده است که به کودک اجازه دهد که خود رهبر باشد و چالشها را در یک محیط امن تجربه کند. یک محیط امن فیزیکی فضای مناسب و سیستم های معلق کننده و کف پوشها را فراهم کرده و سازمان یافته است.

۵.  لذت بخش بودن
آیرز (۱۹۷۳) بیان کردکه هدف نهایی درمان یکپارچگی حسی چه چیزی میخواهد و میتواند باشد، خودشرا به صورت معنی داری هدایت کند و با رضایت به مطالبات محیطی پاسخ دهد. در بهترین حالتش، درمان یکپارچگی حسی لذت بخش و شبیه بازی است. متخصیص کاردرمانی لذت، خوشی، و کاوش در بازی تخیلی و خلاقانه و رقابتهایی بازیگونه تسهیل میکند.برای مثال هنگامی که درمانگر نقشی با قدرت کمتر یا بدون قدرت دارد که به کودک اجازه میدهد که شریکی موفق در بازی باشد، کودک احساس قدرت کند. 

۶.  Artful Vigilance 
در مداخله یکپارچگی حسی، متخصص کاردرمانی به عنوان Artful Vigilance یا برقرارکننده تعادل بین نیازهای کودک برای ساختن و کاوش آزادانه و آغاز و انتخاب فعالیتها عمل میکند. درمانگر به عنوان یک رهبر غیر متجاوز برای بیش بینی کردن نیازها، ارزیابی نحوه ی اجرا، تطابق محیط و فراهم کننده چالشهای دقیق نقش دارد. 

مداخلات برای جنبه های خاص از اختلالات

دروندادهای حسی در روشی کنترل شده وبر اساس توانایی کودک برای جذب اطلاعات حسی با شرایطی ازتوالی، مدت زمان، ریتم یا شدت دروندادها ، فراهم میشود. دروندادهای حسی کنترل شده و محیط درمانی ساختار یافته خود تنظیمی را بر اساس توانایی کودک برای دست یافتن و حفظ پنجره ی انعطاف پذیزی از هموستازی تسهیل میکند.

درمان اختلالات تعدیل حسی
هدف درمان مداخلات یکپارچگی حسی تسهیل توانایی کودک دست یافتن و حفظ وضعیت هموستازی عملکردی و انعطاف پذیر است. 

درمان تدافع لمسی
اغلب مداخلات برای کاهش تدافع لمسی با کاهش پاسخ به محرک مضر با فراهم ساختن لمس فشاری عمقی و دروندادهای عمقی برای کاهش تدافع ،به هدف میرسند. فعالیتهای لمس فشاری عمقی مانند براشینگ بازوها یا پاها اغلب موثرند. اگرچه فعالیتهای عمقی که فراهم کننده مقاومت فعال هستند، اغلب بسیار سازمان دهنده هستند مانند: چسبیدن تایر آویزان. دروندادها اغلب هنگامی موثرندکه توسط خود کودک در یک فضای آرام محصور اجرا شود.

درمان عدم تحمل حرکت
هدف مداخله تسهیل تحمل کودک در تجارب حرکتی معمول است . درمان شامل فراهم ساختن حرکات خطی ( افقی و عمودی) که تحمل شوند، فعالیتهای عمقی مقاومتی است. 

درمان نا امنی جاذبه ای
این نا امنی در حرکات اغلب ناشی از مشکل تعدیل سازی است، اما ممکن است ناشی از یکپارچه سازی ضعیف چند درونداد حسی مانند دروندادهای تعادلی، عمقی، و بینایی باشد. در درمان ابتدا باید به ترس کودک احترام گذاشت و نباید به اجبار و فشار حرکتی را به او تحمیل کرد. فعالیتهای ابتدایی باید تاپ خوردن در یک تاپ با فریم و امن و نزدیک زمین باشد. مانند تاپ تخت یا گلایدری.