عنوان نشریه: مجله بيماريهاي كودكان ايران عنوان مقاله: كاربرد بوتولينيوم توكسين A در توانبخشي كودكان مبتلا به فلج مغزي
نویسندگان: زماني غلامرضا*
* دانشگاه علوم پزشكي تهران، مركز طبي كودكان
چکیده:
بوتولينيوم توكسين قويترين نوروتوكسين شناخته شده است كه در صورت وارد شدن به سيستم گوارشي منجر به فلج ژنراليزه بدن (بوتوليسم) مي شود. پاتوژن عامل توليد اين توكسين كلستريديوم بوتولينيوم است كه 7 سروتيپ براي آن شناسايي شده است. ليكن صرفا سروتيپهاي e,b,a آن منجر به بوتوليسم ميشود. اولين بار در سال 1977 از توكسين نوع a جهت درمان استرابيسم استفاده شد و پس از آن كاربردهاي ديگر آن در ساير امور پزشكي بالاخص نورولوژي شناخته شد. در حال حاضر بوتولينيوم توكسين a در موارد ذيل در رشته اعصاب استفاده مي شود:۱ – بلفارواسپاسم، ۲ -تورتيكولي، ۳- همي فاسيال اسپاسم، ۴- دسيتوني، ۵- تيك مقاوم به دارو درماني، ۶- كاهش اسپاسم اندامها در مبتلايان به حوادث عروقي مغز و …، ۷- فلج مغزي كودكان است. اين مقاله كاربرد بوتولينيوم توكسين a (bta) در توانبخشي كودكان مبتلا به فلج مغزي را مورد بررسي قرار مي دهد. فلج مغزي شايعترين عامل ناتواني و تاخير تكامل در كودكان است كه بعلت نواقص تكاملي حوادث دوران بارداري و زايمان و يا دوران نوزادي رخ مي دهد. بيش از 80% موارد فلج مغزي نوع اسپاتيك ( پيراميرال) هستند كه دچار آسيب كورتكس حركتي بوده و به سفتي و اسپاسم عضلاني مبتلا مي گردند. اسپاسم عضلاني دراندام تحتاني اين بيماران باعث scissoring (قيچي كردن پاها) ، toe walking ( راه رفتن روي پنجه) و انحراف پا (foot deviation) به داخل يا خارج ميشود. علاوه بر اين اختلال در عملكرد و رشد عضله نيز ايجاد مي گردد. اسپاسم در اين كودكان باعث اشكال در راه رفتن، نشستن، خوابيدن و در صورت عدم درمان در موارد شديد دررفتگي لگن و دردهاي شديد ناشي از انقباض مي شود. علي رغم اقدامات درماني كه دراين رابطه صورت مي گيرد (فيزيولوژي ،كاردرماني، ارتوز. واكر و ……) بسياري از اين كودكان نيازمند جراحي ترميمي جهت اصلاح دفرميتي و كاهش انقباض هستند. بررسي هاي مختلف نشان مي دهد با انتخاب مناسب و كاربرد صحيح bta دركودكان فلج مغزي بالاخص در اندام تحتاني مي توان شدت معلوليت و نياز به جراحي ( ريزوتوي، تنوتومي، كوردوتومي و …) را در اين كودكان كاهش داد واثرات فيزيوتراپي و كاردرماني را موفق تر نمود. Bta، با اتصال به گيرنده هاي پرسيناپسي اعصاب كلينرژيك در محل التقا عصب و عضله از آزاد شدن استيل كولين در شكاف سيناسي جلوگيري و مانع انتقال پيام بين عصب و عضله مي گردد در نتيجه ضعف قابل برگشت عضله حاصل مي گردد و كاهش اسپاسم ،كاهش درد و بي حركتي، پيشگيري از كنتراكچر، رشد عضله ،بهبود پستور خواب، بهداشت و لباس پوشاندن بيمار و همچنين موثر و موفق تر شدن توانبخشي حركتي و كاهش نياز به جراحي ارتوپدي از نتايج مفيد آن است. در حال حاضر دو فرآورده بوتوكس و ديسپورت كه از كشت تخميري سوشهاي كلستريديوم بوتولينيوم بدست ميآيند بصورت فراورده پودري توسط شركتهاي دارويي ارايه شده اند. واحد حجمي كاربرد بوتوكس 5 برابر قويتر از ديسپورت است و اثرات دارو 3-1 روز پس از تزريق آغاز مي شود. و بيشترين اثر آن دو هفته پس از تزريق مشهود است ليكن اثرات مثبت آن بصورت متغير بين 4-1 ماه (متوسط 3 ماه) باقي مي ماند و ضعف عضلاني حداكثر پس از 6 ماه از بين مي رود و فرصت لازم جهت توانبخشي فراهم مي گردد. در 4%-3 بيماران بالاخص آنها كه تزريق مكرر داشته اند آنتي بادي عليه bta ايجاد مي گردد كه مقاومت به درمان را سبب مي شود بمنظور كاهش مقاومت توصيه مي شود حداقل دوز مورد نياز و رعايت حداقل 3 ماه فاصله بين تزريقات صورت گيرد.. دوز مورد استفاده از bta برحسب نوع عضله (u/kg 2-1 درعضلات كوچك و u/kg 4-3 در عضلات بزرگتر) انتخاب ميگردد. ميزان تزريق در يك عضله نبايد از 50 واحد بيشتر شود و در يك فرد نيز دوز مورد استفاده كمتر از u300 است. در صورت لزوم به تكرار تزريقات تا 3 نوبت اين كار انجام ميشود.